日本医療機能評価機構は、食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量のインスリンを投与したことにより低血糖をきたした事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2016年１月１日～2024年８月31日までに７件の事例が報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・医師は、患者の食事の指示に合ったインスリンの指示を出す。
・看護師は、患者の食事中止時はインスリンの指示が変更される可能性を考慮し、指示を確認する。
・食事中止時は、インスリンの投与に関する情報を医療者間で共有し、患者にも説明する。
としています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_215.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.215より)