日本医療機能評価機構は、開放式の三方活栓を、閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったため、輸液ラインから出血や薬液漏れが起きた事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2020年1月1日~2024年7月31日までに7件の事例が報告されています。
事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・輸液ラインや注射器を外す際は、三方活栓が開放されていないことを確認する。
と紹介されており、
取り組みのポイントとして
・部署・病棟で使用している三方活栓や輸液ルートの種類を周知しましょう。
としています。
詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_214.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報NO.214より)