日本医療機能評価機構は、開放式ドレーンが体内に迷入したことに気付かず、すでに抜去されたと思い込んだため発見が遅れた事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2017年１月１日～2024年５月31日までに６件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・留置したドレーンの本数をカルテに記載し、抜去時には本数を確認する。
・留置したドレーンと抜去したドレーンの本数が合わない場合は、体内に迷入していないかＸ線検査で確認する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_212.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.212より)