日本医療機能評価機構が「医療事故情報収集等事業」報告書(第70~77回)を公表

日本医療機能評価機構は「医療事故情報収集等事業」の報告書において、以下のテーマを取り上げ分析しています。

第70回「患者間違いに関連した事例」(輸血に関する事例)
第71回「患者間違いに関連した事例」
   (画面や紙面上で患者氏名を選択する・設定する際に発生した事例)
   「離床センサーが電源の入れ忘れや使用方法の間違いにより作動しなかった事例」
第72回「ダブルチェックに関連した事例」
   (効果的なダブルチェックを実施するためのポイント)
   「シリンジポンプの単位の選択に関連した事例」
第73回「ダブルチェックに関連した事例」
   (ダブルチェックについて再検討するためのポイント)
第74回「インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例」
   「自己注射の手技練習用製品に関連した事例 」
第75回「インスリンバイアル製剤の過量投与に関連した事例」
   「閉鎖式コネクタに関連した事例」
第76回「退院前後の処方間違いに関連した事例」
   「永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例」
第77回「退院前後の処方間違いに関連した事例」

詳細は、以下のURLよりご確認ください。
https://www.med-safe.jp/contents/report/index.html
(公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業HP)

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