医療安全
容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射で注意喚起~医療安全情報~ (2022年10月19日 更新)
日本医療機能評価機構は、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。 高濃度のアドレナリンを局所注射したことにより、患者の循環動態に影響があった事例が 2 [.....]
膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違いで注意喚起~医療安全情報~ (2022年10月19日 更新)
日本医療機能評価機構は、膀胱に注入する処置の際に膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違いについて、医療安全情報として注意喚起しました。 膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バルーンに多量の生理食塩液を注入したため、 バルーンが破裂し [.....]- 医療安全
温めたタオルによる熱傷で注意喚起~医療安全情報~ (2022年8月17日 更新)
日本医療機能評価機構は、静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のために温めたタオルを患者に使用した際の熱傷に関して、医療安全情報として注意喚起しました。 2018年1月1日から2022年6月30日までに16件報告されています。 事例が発生した [.....] - 医療安全
下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用で注意喚起~医療安全情報~ (2022年7月19日 更新)
日本医療機能評価機構は、下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用に関して医療安全情報として注意喚起しました。 2018年1月1日から2022年5月31日までに7件報告され、そのうち6件は、着用後に下肢に虚血症状を生じています。 [.....] - 医療安全
日本医療機能評価機構が「医療事故情報収集等事業」第69回報告書を公表 (2022年6月29日 更新)
2022年6月、日本医療機能評価機構は「医療事故情報収集等事業」の第69回報告書を公表し、「患者間違いに関連した事例」が分析テーマとして取り上げられております。 今回、患者にモノを投与する/使用する/渡す際に発生した事例を取り上げ、そ [.....] - 医療安全
日本医療機能評価機構が「医療事故情報収集等事業」第68回報告書を公表 (2022年6月29日 更新)
2022年3月、日本医療機能評価機構は「医療事故情報収集等事業」の第68回報告書を公表しました。 今回、「患者間違いに関連した事例」、「新型コロナウイルス感染症に関連した事例」が分析テーマとして取り上げられております。 「患者間違い [.....] - 医療安全
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認で注意喚起~医療安全情報~ (2022年5月16日 更新)
日本医療機能評価機構は、抗がん剤投与前の血液検査値の未確認について医療安全情報として注意喚起しました。 2018年1月1日から2022年3月31日までに、血液検査値を確認せず、中止すべき抗がん剤を投与した事例が、6件報告されています。 [.....] - 医療安全
使用済み内視鏡の別の患者への使用で注意喚起~医療安全情報~ (2022年5月16日 更新)
日本医療機能評価機構は、使用済み内視鏡の別の患者への使用について医療安全情報として注意喚起しました。 2016年1月1日から2022年2月28日までに、使用した内視鏡を洗浄・消毒せずに別の患者に使用した事例が、9件報告されています。 [.....] - 医療安全
コミナティ筋注の5~11歳用と12歳以上用の誤接種で注意喚起(ファイザー株式会社) (2022年4月19日 更新)
ファイザー株式会社は、コミナティ筋注の5~11歳用と12歳以上用で誤接種の事例が発生しているとして、注意喚起しています。 医薬品医療機器総合機構(PMDA)のホームページに掲載された文書では、 ・コミナティ筋注の5~11歳用と12歳 [.....] - 医療安全
頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析~医療事故の再発防止に向けた提言~第16号 (2022年3月29日 更新)
日本医療安全調査機構は3月28日、「医療事故の再発防止に向けた提言(第16号)」として「頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析」を公表しました。 提言1:頸椎前方固定術、甲状腺切除術、頸部リンパ節郭清術などの頸部術後は、静脈還 [.....]