日本医療機能評価機構は、粉砕調製された持参薬の過量与薬が報告されていると注意喚起しました。
2021年１月１日～2025年9月30日に２件の報告あり。

事例が発生した医療機関では、「薬包の表記は、医療機関や薬局によって異なることを周知する」と紹介されています。
また、取り組みのポイントとして「粉砕調製された持参薬の薬包は表記が統一されていないため、薬包1包あたりの薬剤の量を確実に把握してから使用する」としております。

詳細か下記URLをご参照ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_228.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.228より）