11月13日、日本医療安全調査機構は「警鐘レポート」第４弾として「気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入による死亡」を取り上げ「体位変換時のポイント」や「逸脱・迷入が疑われる時の対応」について示した。

詳細は下記URLをご参照ください。
https://www.medsafe.or.jp/report/04_keisho_report.pdf
https://www.medsafe.or.jp/report/04_jirei_gaiyou.pdf
（日本医療安全調査機構のHPより）