カリウム製剤の投与方法間違いで注意喚起～医療安全情報～

日本医療機能評価機構は、カリウム製剤をプレフィルドシリンジから注射器に移し替え、急速静注した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
すでに2015年１月に「医療安全情報No.98」において同内容を注意喚起していましたが、その後、2025年２月28日までに１件の事例が再び報告されたため、今回、第２報として周知しています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・プレフィルドシリンジを使用する際は、薬液を注射器に移し替えない。
・プレフィルドシリンジの剤形の目的を周知する。
・カリウム製剤の希釈方法を医療機関内で統一し、必ず希釈して投与する。
と紹介されています。