日本医療機能評価機構は、経鼻栄養チューブを挿入した後にＸ線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2016年１月１日～2024年11月30日に30件の事例が報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・Ｘ線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイントをまとめ、職員に周知する。
・経鼻栄養チューブ挿入後のＸ線画像の確認は、先端の位置だけでなく走行確認のポイントに沿って行う。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_218.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.218より)