日本医療安全調査機構は2024年11月28日、医療機関から報告された医療事故調査報告書をもとに、専門的知見及び医療安全の観点から予期せぬ死亡につながった要因、死亡を回避するための方策（再発防止策）をまとめた「警鐘レポート」を創刊しました。

今回はNO.１として、ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡事例を取り上げています。
心臓手術で心表面に留置した一時的体外式ペーシングワイヤーを抜去した際、心損傷により心嚢内出血をきたし、大量出血のため死亡した事例が3例報告されています。

レポートでは、心損傷を防ぐ対策として、
・ペーシングワイヤーは、心外膜直下の浅い位置に、抜去する方向の軸と一直線になるよう留置する。
としています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/01_keisho_report.pdf
（日本医療安全調査機構　警鐘レポートNO.１より）