日本医療機能評価機構は、複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り別の薬剤の注射器を接続して投与した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2020年1月1日～2024年6月30日までに７件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・シリンジポンプの注射器を交換する際は、空になった注射器のラベルやシリンジポンプに貼付
　しているラベルと、交換する注射器のラベルの薬剤名を照合する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_213.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.213より)