日本医療機能評価機構は、薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2019年１月１日～2023年11月30日までに７件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・薬剤師は、持参薬の鑑別の際に参照したお薬手帳や薬剤情報提供書などの情報を電子カルテに残し、確認できるようにする。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_206.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.206より)