日本医療機能評価機構は、白内障手術の際、誤って別の患者の眼内レンズを挿入した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2020年１月１日～2023年10月31日までに14件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、以下の一例が紹介されています。
・手術開始前に以下の①～③を実施する。
①手術を行う患者の氏名とレンズ指示書の氏名を照合する。
②レンズ指示書と眼内レンズの規格・種類を照合する。
③照合済の眼内レンズを置く場所を決め、他のレンズとは区別する。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_205.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.205より)