日本医療機能評価機構は、バッグ型キット製剤の隔壁を開通しないまま患者に投与した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2020年１月１日～2023年７月31日に26件の事例が報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・隔壁を開通させてから、「開通確認」のシールやカバーを外す。
・輸液バッグ内の上室と下室を交互に押して混合していることを確認する。
・患者に投与する際に、隔壁が開通していることを確認する。
・なぜ製剤に隔壁があるのか職員に教育する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_202.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.202より)