日本医療機能評価機構は、シリンジポンプの単位の選択を間違えたため意図しない流量で薬剤を投与した事例に関して、医療安全情報として注意喚起しました。
2017年1月1日~2023年6月30日に8件の事例が報告されています。
事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・単位を変更できるシリンジポンプを設定する際は、投与量の数値だけでなく単位も確認する。
・設定後、シリンジポンプに表示されている流量(mL/h)を確認してから開始する。
と紹介されています。
詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_201.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報NO.201より)