日本医療機能評価機構は、検査室や診察室に患者を呼び込んだ際に、患者に氏名等を言ってもらったにもかかわらず、医療者が手元の情報と照合しなかったため、誤った患者に検査や治療・処置を実施した事例に関して、医療安全情報として注意喚起しました。
2019年１月１日から2022年12月31日までに５件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
患者に氏名と生年月日など2つの情報を言ってもらい、医療者側の情報（電子カルテの画面など）と照合する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_195.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.195より)