日本医療機能評価機構は、テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れについて、
医療安全情報として注意喚起しました。
体位変換などの際、人工呼吸器の回路を患者から外しテスト肺を接続したため、
人工呼吸器のアラームが鳴らず、患者に回路を再接続していないことに気付くのが遅れた事例が
2019年１月１日～2022年11月30日までに３件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・人工呼吸器を装着している患者のもとを離れる際は、回路が患者に接続されていることや、
患者の胸郭の動きを確認する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_194.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.194より)