日本医療機能評価機構は、添付文書上に記載された用法とは違う経路で薬剤を投与した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
医療安全情報No.101（2015年4月）でも取り上げましたが、その後、類似の事例が2015年3月1日～2022年10月31日までに15件報告されており、再度注意喚起されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・薬剤を準備する前や投与する前に、指示に記載された投与経路を確認する。
・液体の内服薬や吸入薬は、静脈ラインに接続できないスポイトや薬杯、カテーテルチップ型シリンジなどに準備する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_193.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.193より)