容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射で注意喚起~医療安全情報~

日本医療機能評価機構は、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
高濃度のアドレナリンを局所注射したことにより、患者の循環動態に影響があった事例が
2019年1月1日~2022年8月31日までに3件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・清潔野に局所麻酔剤とアドレナリン製剤を準備する際は、容器の形状を変え、見やすいところに薬剤名を表示する。

また、取り組みのポイントとして、
・容器の形状や色を変えることを検討し、院内でルールを決めましょう。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_191.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報NO.191より)

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