日本医療機能評価機構は、局所麻酔剤を注射する際に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
高濃度のアドレナリンを局所注射したことにより、患者の循環動態に影響があった事例が
2019年１月１日～2022年８月31日までに３件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・清潔野に局所麻酔剤とアドレナリン製剤を準備する際は、容器の形状を変え、見やすいところに薬剤名を表示する。

また、取り組みのポイントとして、
・容器の形状や色を変えることを検討し、院内でルールを決めましょう。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_191.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.191より)