日本医療機能評価機構は、膀胱に注入する処置の際に膀胱留置カテーテルの接続口の選択間違いについて、医療安全情報として注意喚起しました。
膀胱留置カテーテルの構造を理解せず、固定用バルーンに多量の生理食塩液を注入したため、
バルーンが破裂し膀胱内の異物除去が必要になった事例が、
2019年１月１日から2022年７月31日までに４件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・膀胱留置カテーテルの構造や実施する処置の意味を理解する。
・初めて経験する処置や手技を十分理解していない処置は、必要物品や手順を確認し、
指導者の教育のもと実施する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_190.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.190より)