製剤量と成分量の間違いで注意喚起~医療安全情報~

日本医療機能評価機構は、製剤量と成分量の間違いについて医療安全情報として注意喚起しました。
2015年1月1日から2021年12月31日までに、散剤の処方において製剤量と成分量を間違えたことにより過量投与した事例が、8件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、以下のように紹介されています。
・処方オーダ画面や処方箋に「製剤量」あるいは「成分量」と表示する。
・散剤には「製剤量」と「成分量」があることを医師・看護師に教育する。

また、取り組みのポイントとして、
施設間の診療情報提供書などによる情報共有の際も、散剤の処方は「製剤量」と「成分量」のどちらであるかを明記する。と、しています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_183.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報NO.183より)

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