9月27日、日本医療機能評価機構は「医療事故情報収集等事業」の第66回報告書を公表しました。
分析テーマとして、「外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例」、「カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例」に関して、それぞれ以下のような注意点をあげています。
外来化学療法室で行う抗がん剤治療に関連した事例
医師の外来診療は繁忙であり、抗がん剤などの薬剤の処方・指示を誤ることがあるため、外来化学療法室と連携し、薬剤師や看護師が処方・指示の内容を確認することや、疑義があれば医師に確認する体制を作る、またはその体制に不十分な箇所がないか検討する事。など
カテコラミン製剤の交換が遅れたことにより持続投与が中断した事例
カテコラミン製剤は、生命維持のために必要な薬剤という認識のもと、シリンジ内の薬液の残量と流量から推定した交換時間を把握して余裕を持って準備し、可能であればシリンジポンプの警報が鳴る前に交換することが望ましい。など
詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/report_66.pdf
(公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部)