７月15日、日本医療機能評価機構は、人工呼吸器の回路の接続外れについて医療安全情報として注意喚起しました。
2017年１月１日～2021年５月31日までに39件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・人工呼吸器の「分時換気量低下」「低換気」「下限圧」のアラームが鳴った時は、患者の胸郭の動きと回路の接続部を確認する。
と、紹介されいます。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_176.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.176より)