厚生労働省健康局健康課予防接種室は６月22日付の事務連絡で、報告された予防接種の間違いの概要をまとめるとともに、重大な健康被害につながる恐れのある間違いとして報告されたもののうち血液感染を起こし得るものと希釈間違いについて、間違いが起こった要因や再発防止策などをヒアリングし具体的な留意点をまとめております。
また、2021年６月16日までに報告された予防接種の間違いは139件であり、そのうち重大な健康被害につながる恐れのある間違いは70件でした。

接種での具体的な留意点として、他の対象者に使用した注射器を別の対象者に使用した間違いと、ファイザーのワクチンで使用済みのバイアルだと認識せず再度希釈・充填し、結果として生理食塩水のみを接種した間違いについて、それぞれ間違いの背景と具体的な対策を示しております。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/000796078.pdf
(厚労省HPより)