５月17日、日本医療機能評価機構は、インスリン投与後に経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖をきたした事例が報告されているとして、医療安全情報として注意喚起しました。
2017年１月１日～2021年３月31日までに６件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・経腸栄養剤のルートを経鼻栄養チューブなどに接続したことを確認後に滴下を開始する。
・各患者へのインスリンと経腸栄養剤の投与について看護師間で情報共有する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_174.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.174より)