１月15日、日本医療機能評価機構は、咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食べ物が提供され、患者が窒息した事例が報告されているとして、注意喚起しました。
患者の咀嚼・嚥下機能に合わせて全粥食・軟菜食などを選択しましたが、食事のオーダシステムの食種の取り決めでパンが提供され、患者が窒息した事例が2016年1月1日～2020年11月30日までに５件報告されています。

事例が発生した医療機関は、
・咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダする食種では原則としてパンを提供しない設定にシステムを変更する
・咀嚼・嚥下機能が低下した患者にパンを提供することによる窒息の危険性を院内に周知する　といった対策を取り入れました。

また、取り組みのポイントとして、
全粥食・軟菜食などのオーダでパンが提供される設定は、窒息のリスクを伴うことを認識する事と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_170.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.170より）