11月16日、日本医療機能評価機構は酸素ボンベ開栓の未確認を医療安全情報として注意喚起しました。
2016年1月1日～20年9月30日までに5件の事例報告がありました。

事例が発生した医療機関の取り組みとしては、
・酸素ボンベ使用時は、バルブ（元栓）が開いていることを確認してから酸素の流量を調整する。と紹介されていますが、それぞれの施設にあった取り組みを検討してください。

また、取り組みのポイントとしては、
・酸素ボンベ使用時は、①バルブ（元栓）、②圧力計、③流量設定ダイヤルを確認する。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_168.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.168より）