2月17日、日本医療機能評価機構は気管・気管切開チューブ挿入中に物品の接続を誤って
呼気を妨げた事故の報告が5件あったと発表。

事故を防ぐポイントとして
・気管・気管切開チューブ挿入中の患者の吸気と呼気の流れを 理解する。
・気管・気管切開チューブに接続する物品を変更する際は、呼気 ができるか考えて
接続する。
・接続後は、呼吸ができていることを胸郭の動きで確認する。
・上記の内容について手順を定め、確実に実施できるように教育・研修を行う。
と紹介されております。

詳細は下記ＵＲＬをご参照ください。　　　　　　　　　　　　　　　　
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_159.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.159より）