10月15日、日本医療機能評価機構は小児用ベッドのベッド柵の位置を一番上まで
上げていなかったために、患者の児童が転落した事例が複数報告されていると
して、医療安全情報の注意喚起を行った。
2015年1月1日から2019年8月31日までに8件報告されており、このうち転落時の
ベッド柵の状態が中間の高さに設定されていたのが4件、一番下に設定されていたのが
4件であった。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、下記の項目が紹介されています。
・小児用ベッドの柵は一番上まで上げることを基本とする。
・入院時、家族にベッドからの転落の危険性を説明して注意喚起する。

詳細は下記ＵＲＬをご参照ください。
https://jcqhc.or.jp/wp-content/uploads/2019/10/anzen_20191015.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.155より）