7月16日、日本医療機能評価機構は手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず
体腔内にガーゼが残存した事例を医療安全情報として注意喚起しました。
2016年1月1日から2019年3月31日までに57件報告されています。
このうち閉創前のガーゼカウントが「合っていた」にもかかわらず、ガーゼが体腔内に残存
した事例は48件とのこと。
事例が発生した医療機関の取り組みとして、下記の項目が紹介されています。
・ガーゼを数える際は1枚ずつ広げて確認する。
・手術中はカウント対象外のガーゼを使用しない。
・手術終了後、ガーゼカウントを再度行う。
詳細は下記URLをご参照ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_152.pdf
(公益財団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報No.152より)