１月15日、日本医療機能評価機構は酸素ボンベ使用中に残量がゼロになったため、
患者の呼吸状態に影響があった事例について注意喚起をしました。
2010年10月１日～2018年11月30日までの期間で９件報告されています。

また、事例が発生した医療機関の取り組みとして、下記の項目が紹介されております。
・酸素ボンベの使用は搬送時のみとして、中央配管がある場所ではすみ やかに切り替える。
・酸素ボンベ使用中は、引き継ぎ時、検査中、検査終了時などに酸素の 残量を確認する。
・患者の検査時は、酸素投与量と患者の状態に応じて医師や看護師が付き添う。

詳細は下記ＵＲＬをご参照ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_146.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.146より）