10月15日、日本医療機能評価機構は処方内容を修正していなかったために再処方時に
誤りがあった事例が報告されているとし、医療安全情報として注意喚起しました。

薬剤師の疑義照会により薬剤の量などが変更になったが、電子カルテの処方内容を
修正しなかったため、その後、処方歴をもとに変更前の薬剤を再び処方した事例が
２件報告されています（集計期間：2017年１月１日～2018年８月31日）。

また、事例が発生した医療機関の取り組みとして、下記の項目が紹介されております。
・疑義照会により薬剤の量などを変更した際は、確実にカルテの処方内容を修正する。

詳細は下記ＵＲＬをご参照下さい。
https://jcqhc.or.jp/wp-content/uploads/2018/10/anzen_20181015.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.143より）