日本医療安全調査機構が、「医療事故の再発防止に向けた提言（第４号）」を公表しました。
今回は、「気管切開術後早期の気管チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」について
リスクの把握や気管切開チューブの交換時期、院内体制など７項目について提言しております。

詳細は下記URLをご参照ください。
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf
（一般社団法人日本医療安全調査機構　医療事故調査・支援センターより）