人工呼吸器を「スタンバイ」の状態で患者に装着し、換気を開始しなかった事例が再び報告
されています。

「『スタンバイ』にした人工呼吸器の開始忘れ」については、2009年12月に取り上げられました
が、その後、類似の事例が７件報告されており再度情報提供されております。
（集計期間：2009年11月１日～2017年12月31日）

事例が発生した医療機関の取り組みとしては
・人工呼吸器装着後は、胸郭の動きや人工呼吸器の画面を見て換気されていることを確認する。
・気管吸引時には、人工呼吸器をスタンバイの状態にしない。が紹介されております。

詳細は下記ＵＲＬをご確認ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_135.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.135より）