胸腔ドレーンバッグを使用する際、水封部へ滅菌蒸留水を入れなかったため胸腔が
大気に開放された事例が４件報告されています。(集計期間：2013年１月１日～2017年10月31日)

事例が発生した医療機関の取り組みとして
・胸腔ドレーンバッグ準備の手順を作成する。
・適切な胸腔ドレーンバッグの使用について教育する。が紹介されております。

詳細は下記ＵＲＬをご参照ください。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_133.pdf
（公益財団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報No.133より）