日本医療機能評価機構は、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用患者に禁忌の血液浄化器を使用し、影響があった事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2021年１月１日～2023年12月31日までに３件報告されています。

事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・ACE阻害薬と併用禁忌の血液浄化器による治療を開始する前（特に初回時）に、患者がACE阻害
　薬を服用していないか確認する仕組みをつくる。
・血液浄化療法に関わる部署で、ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器について情報を共有す
　る。
と紹介されています。

詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_207.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構　医療安全情報NO.207より)