血管内治療時の大腿動脈穿刺に伴う後腹膜出血による死亡~警鐘レポートNo.5~

3月11日、日本医療安全調査機構は「血管内治療時の大腿動脈穿刺に伴う後腹膜出血による死亡」をテーマとした「警鐘レポート」を公表。
治療終了後に血圧低下や腰背部痛などが続く場合、刺入部に出血や腫脹がなくても後腹膜出血も疑いCT検査を迅速に検討するよう注意喚起した。

大腿動脈穿刺による後腹膜出血で死亡した事例は、医療事故調査制度の開始以降、9年間で7例報告。このうち6例が、鼠径靱帯より頭側の動脈に穿刺する「高位穿刺」が関係すると考えられる事例とのこと。

詳細は下記URLをご参照ください。
■医療事故の再発防止に向けた警鐘レポートNo.5
https://www.medsafe.or.jp/report/05_keisho_report.pdf
対象事例の概要
https://www.medsafe.or.jp/report/05_jirei_gaiyou.pdf
(一般社団法人日本医療安全調査機構のHPより) 

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