永久気管孔のある患者への無効な換気について注意喚起～医療安全情報～

日本医療機能評価機構は、永久気管孔のある患者に、鼻・口から無効な換気を試みた事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2018年１月１日～2024年９月30日までに11件の事例が報告されています。

永久気管孔は、気管切開と異なり、鼻・口と気管～肺が完全に分離しているため、鼻・口から換気はできません。
事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・患者が永久気管孔造設後であることを電子カルテの決められた場所に記載し、医療者間で情報
　共有できるようにする。
・永久気管孔のある患者の緊急時の対応方法についてベッドサイドに掲示する。
・永久気管孔の構造と換気方法について、医師・看護師に周知する。
としています。