（70歳代後半男性）
〈事故の概要と経過〉
　経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）を患者に施行。造影上の良好な拡張と、ＩＶＵＳ（Intravascular Ultrasound）確認後に手術を終了した。しかし、患者は翌日の朝に左眼の視力障害を訴えた。なお、患者は術直後より視力障害を認識していた模様。ＰＣＩ施行時に抗凝固剤（ヘパリンR）が投与されており、脳梗塞の点滴（ノバスタンR）が投与されていた経緯があった。患者は眼科で左網膜動脈閉塞症と診断され、左眼がほぼ失明状態となった。なお、右眼に関して視力は正常とのこと。
　患者側の主張は、①手術同意書にサインはしたが、口頭で具体的な合併症などの説明を受けていない②失明したことによる賠償を請求したい―であった。
　医療機関側としては、診断および手術の適応と手技に問題はないが、説明は同意書のみで、それで充分であったか否か疑問とのことだった。失明については極めて稀な合併症なので説明しなかった。なお、事後処置については問題ないとのことであった。
　紛争発生から解決まで約10カ月間要した。
〈問題点〉
　診断・適応・手技・事後処置に問題は認められない。患者側は失明に対する説明がなかったとの訴えであったが、ＰＣＩを5回施行されており、それぞれ同意書は得ていた。脳血管障害についての項目は同意書に記載されていたが、当該医師は脳血管障害について説明した記憶がなかった。また、過去のＰＣＩは他の医師が施行しており、その同意書やカルテにも、心臓に関する説明は記載されていたが、脳血管障害については説明の記載がなかった。
　失明に関しては稀な合併症であり、脳血管障害についての項目が同意書にあることから、特に説明する義務はないと思われる。本来ならば、脳血管障害についても説明をして、その旨カルテ記載をしておくべきであっただろうが、説明義務違反を問う程ではないと判断された。
〈結果〉
　調査の結果、医療過誤は認められないことを患者側に伝えたところ、クレームが途絶えて久しくなったため、立ち消え解決とみなされた。