医療機関が受ける「指導」とは何でしょうか？
保険診療を行うためには健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表の告示・通知等を遵守しなければなりません。「指導」とは、厚生労働省が保険医療機関と保険医に対して「保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」行政指導です。
新規開業時には、新規開業（管理者交代含む）の保険医療機関・保険医を対象とした集団指導が行われます。６年毎の指定更新時にも、集団指導が行われます。
新規開業、管理者交代から約１年後には、新規個別指導が行われます。
各科毎に高点数（平均点数の1.2倍かつ上位８％）の保険医療機関には、集団的個別指導が実施されます。
患者等からの情報提供により必要があると判断された場合や、１件当たりの高点数が維持される保険医療機関には、都道府県個別指導が実施されます。
指導では法的に不利益を被ることはありません。指導はあくまで行政指導であるため、不利益処分は課せられないからです。しかし、個別指導の場合、指導の結果、行政側が「不当な請求」と判断した場合は、自主的に診療報酬を返還するよう求められます。
また、個別指導の結果、不当な請求事例が著しく多かったり、不正請求と疑われる事例が見つかった場合は、不利益処分（最悪の場合は、保険医療機関や保険医の取消）を前提とした「監査」に移行する場合もあります。
京都府保険医協会では、これら個別指導、監査に関して以下のサポートを実施します。
①新規個別指導対策
新規個別指導は、新規指定・管理者交代より概ね１年後に近畿厚生局京都事務所により実施されます。教育的効果を目的としていますが、不備が見つかれば、対象レセプトに限り、診療報酬の自主返還を求められます。また、不備が多いと、１年後に再び都道府県個別指導（いわゆる再指導）が行われる場合もあります。制度を理解し、しっかり対応しなければなりません。京都府保険医協会では以下のサポートを実施します。
- a)新規個別指導対策講習会（保険講習会Ｂ）
- 奇数月・第３木曜日に開催しています。制度を解説した上で、指摘事項を確認して、カルテ記載を中心に、傾向と対策のポイントを説明します。（前出）
- b)事前チェック
- 会員からのお申し出に応じて、新規開業（管理者交代含む）３か月〜半年を目途に、協会理事や事務局が会員医療機関に出向き、カルテの記載要領を中心に新規個別指導に対応できているか、チェックします。
- c)直前チェック
- 会員からのお申し出に応じて、ご質問その他に対応します。お気軽にご相談ください。
②都道府県個別指導（いわゆる個別指導）対策
個別指導は、近畿厚生局が選定した、1)審査支払機関、患者、内部告発等からの情報提供により必要があると判断された保険医療機関、2)個別指導で再指導となった医療機関、3)レセプト１件当たりの平均点数が高い保険医療機関、4)正当な理由なく集団的個別指導を拒否した医療機関などを対象として、近畿厚生局京都事務所により実施されます。新規個別指導の結果、再指導となった場合も2)に該当し、この都道府県個別指導の対象となります。
不備が見つかれば、全てのレセプトを対象として、過去１年間分の診療報酬の自主返還を求められます。また、不当な請求事例が著しく多かったり、不正請求と疑われる事例が見つかった場合は、不利益処分を前提とした「監査」に移行する場合もあります。
京都府保険医協会では、会員からのお申し出に応じて、ご質問その他に対応します。お気軽にご相談ください。
また、全国的に、個別指導時に指導医療官や事務官から心無い言葉を浴びたり、乱暴な対応をされたという報告が寄せられています。京都府保険医協会では、会員の人権を守るために、個別指導時の録音と弁護士の帯同をお勧めしています。弁護士を帯同したからと言って不利益を被ることはありません。弁護士をご紹介しますのでご活用ください。
③監査対策
監査は、個別指導の結果、保険診療の内容又は診療報酬の請求について不正や著しい不当が疑われる場合に不利益処分を前提に行われます。監査結果は行政措置なし、注意、戒告、取消処分の４つで、取消処分となると保険医療機関の指定や保険医の登録が取り消されます。取り消された場合、最長５年間は再指定を受けられません。
しかし、監査を受けた保険医療機関及び保険医が全て取消処分されるわけではありません。全体の７割は戒告又は注意に止まっています。行政側の誤解や、行政に連絡した者の悪意により行政側が偏見を持って指導にあたった結果、監査となったものの、説明を尽くした結果、行政処分に至らなかった医療機関もあります。
協会は、監査の対象となった会員からご相談があれば、実態をお聞きした上で、行政の誤解があるならその誤解を解消するため、ご相談に対応します。また、弁護士の紹介、録音内容の確認、論点整理のフォロー等も行います。諦めずにご相談ください。なお、京都府保険医協会は不正請求を擁護するための協力はできません。
④情報提供
年１回、前年度の京都府における指導・監査・適時調査に関する行政の情報を正規の手続きにより情報開示請求し、開示され次第、『京都保険医新聞』『グリーンペーパー』に掲載して会員に情報提供しています。
⑤情報開示
以下の内容を掲載
１）「誰でもできる個別指導対策マニュアル」（支援ネット）
２）京都府における集団的個別指導、個別指導、監査に関する資料
・個別指導時に行政が使用している「講評セット（2014年京都版）」
・集団的個別指導対象件数算出表
・医療機関別平均点数一覧表（全医療機関）
・保険医療機関等指導等月別実施予定表
・指導監査実施状況報告書
