【特徴１】
京都府保険医協会・医療安全対策部会の経験豊富な担当理事（医師）が
数ある紛争事例の中から厳選した事例で構成。
【特徴２】
本書に掲載した紛争事例は、協会が実際に会員医療機関からの相談に
対応したものであり、かつ、医療現場において特に注意すべき、あるいは
典型的な事例を厳選。
【特徴３】
これまでのＡ４サイズから 通勤や移動中にもご覧いただけるように、
持ち運びに便利なＡ５サイズに変更。
定 価：3,000円 京都協会会員：1,000円、他府県協会会員：2,000円（税込み・送料別）
発行日：2019年９月25日
目次
１．内科事例
事例No.１ 有効に機能した医薬品副作用被害救済制度（無過失補償）
事例No.２ 様々な問題が認められた透析患者の大量出血による死亡
事例No.３ 誰の責任？薬剤の副作用で交通事故を誘発
事例No.４ 血管療法に関する敗訴例
事例No.５ 少し考えて見ましょう、患者側に対する不用意な発言
事例No.６ うっかり薬剤中止を伝え忘れて…
事例No.７ 患者の思い込みから医事紛争に―毅然とした姿勢が肝要です
事例No.８ カテーテル先端が断裂、止むなく和解で解決
事例No.９ 癌の見落としでも患者の予後に影響がなかったケース
事例No.10 反省点があっても過誤とは限らない～勝訴例
事例No.11 ８万人に４例の確率、インターフェロンで皮膚潰瘍
事例No.12 カルテ改竄が疑われた裁判～和解せざるを得なくなったケース
事例No.13 造影剤が漏れて…確認不足による事故
２．外科事例（脳神経外科含む）
事例No.14 26年前の手術でガーゼ残存が発覚！しかも患者は暴力団員
事例No.15 硬膜下血腫をアルコール中毒と思い込み…
事例No.16 経管栄養食を胃瘻チューブでなく点滴ルートに誤注入－過去にも同じ事故が…
事例No.17 説明義務違反を認めたケース
事例No.18 動脈穿刺で患者死亡－ADR（裁判外紛争解決）での和解
事例No.19 救急医療における裁判例
事例No.20 脳梗塞の診断に関わる勝訴例
事例No.21 気管カニューレの自己抜去を防ぎ切れずに…
事例No.22 ミスがあっても実損がなく、誠意ある謝罪で患者納得
事例No.23 CTでのクモ膜下出血の見落としで患者は身障者に
事例No.24 MRSA感染の裁判和解
事例No.25 ESDで空気塞栓症となった裁判例
３．整形外科事例
事例No.26 薬剤管理と注射施行時の感染
事例No.27 ハローベストで脱毛に、患者にとっては深刻です
事例No.28 関節への注射は消毒も十分に！
事例No.29 薬剤の保存・管理・確認は慎重に！
事例No.30 注射による感染症は裁判では勝てない…場合もあるようです
事例No.31 知らなかったでは済みません、院内の情報伝達は確実に！
事例No.32 PCI中に脳の空気塞栓症発生－器械操作法の未習熟から
事例No.33 腰部硬膜外ブロックで感覚麻痺
事例No.34 何の過誤がなくても裁判にまで至るケースもあります
事例No.35 注射による右第４指壊死性潰瘍で切断
４．産婦人科事例
事例No.36 産科医療補償制度設立以前の新生児脳性麻痺
事例No.37 診断の遅れが認められたケース
事例No.38 腹式単純子宮全摘術後に水腎症
事例No.39 うっかりクロマイ膣錠を投与して…
事例No.40 左附属器摘出術で誤って右尿管切断
事例No.41 腫瘤破裂前の診断に問題あり
５．小児科事例
事例No.42 訴訟にまで至った小児の脳症
事例No.43 極低出生体重児にテープの除去後に剥離傷が…
６．眼科事例
事例No.44 白内障手術で右眼失明
事例No.45 血液検査なしにネオメルクを処方して…
７．耳鼻咽喉科事例
事例No.46 医療は時間との戦いです
事例No.47 鼻中隔矯正術で右眼内転障害－例外的な示談方法で解決
事例No.48 ケナコルトの皮下注射で皮膚のトラブル
８．皮膚科事例
事例No.49 患者の家族にプロトピックを預けた結果…
事例No.50 バイアスピリン服用の確認を怠り出血…執拗に責められて
９．泌尿器科事例
事例No.51 ベテラン看護師の採血による神経損傷
10．麻酔科事例
事例No.52 全身麻酔下の手術で抜管時に前歯損傷
11．精神科事例
事例No.53 過誤を認めなかったにもかかわらず医療機関側が根負けしたケース
事例No.54 統合失調症の患者の自殺
事例No.55 精神疾患患者の大量服薬
12．歯科事例
事例No.56 インプラントの破折で自主解決－本当に過誤ですか？
事例No.57 歯牙切削器具の破片残存
13．その他・施設事故事例
事例No.58 不測の事態を想定した患者管理が重要
事例No.59 椅子から転げて腰椎圧迫骨折
事例No.60 賠償金の支払いは必ず示談書を取ってから
付録には、現場で活かせる医療安全に関連する法律・規則を掲載（弁護士監修）。
