京都市が、リーフレット「終活〜人生の終末期に向けての備え〜」と終末期医療の「事前指示書」を市民に対し4月から配布している。終末期医療を巡っては、各方面でさまざまな議論が行われており、また民間団体においても事前指示書あるいはそれに類するものが作成、配布されている。しかしながら協会は、公の京都市が、市民の生死の「選択」にかかる「事前指示書」を、窓口で「お知らせ」のように配布することに強い違和感を表明。「選択」を文書に記すにしても、必須である医療関係者との連携を整えることなく文書のみを配布している姿勢に対し批判の声をあげるとともに、リーフレット等の撤回と回収を求める声明を発表した。なお、6月2日付の京都新聞でこの声明が取り上げられた。以下、全文を掲載する。
また、こうした「声明」の考え方とは別途、法的側面からの見解を弁護士の福山勝紀氏より寄稿いただいたので、紹介する。
京都市が配布しているリーフレットと事前指示書
声明全文
京都市保健福祉局は、リーフレット「終活〜人生の終末期に向けての備え〜」を3万部作成し、長寿すこやかセンターや各区・支所福祉事務所等での配架を行った。
報道によると本件に関し、京都市へ難病患者さんや障害のある人たち、法曹関係者から批判と懸念が寄せられているようだ。
私たち医療者は日々、さまざまな患者さんと向き合っており、人生の最期を迎えるにあたり、ご本人やご家族の意向をお聞きすることもある。
元気なときに、「延命治療なんかしていらん」と言われていた患者さんが、いよいよとなれば、真逆のことを言われるなど、日常茶飯事である。
「その時」にはご本人も家族も不安と恐怖の中にいる。
人の最期とはそういうものではないか。
整然と予定した通り、粛々と逝けるほど、生命は軽いものではない。
人の生死の選択にかかる書類を医療者の介在なく配布することへの違和感
個々の患者さんは、それぞれの成育歴があり、生活スタイルがあり、死生観・価値観・人生観などが違う。そして、医学や医療の知識の量や質も違う。患者さんが自らの治療方針について希望を持ち、それを決定したいと考えることは当然だが、医療者の存在なしに、それを決めることはできない。したがって「終末期」の治療方針は、医師をはじめ、医療スタッフが専門家として患者・家族に寄り添いながら話し合い、いつでも変更が生じることを前提にしながら、考えることが大切なのである。
そして、私たち医療者はプロフェッショナルとしての責任を全うする覚悟を持ち、患者さんの生と死に向きあうのである。
私たちは、「公権力」である京都市が、市民の生死の「選択」にかかる「事前指示書」を、窓口で「お知らせ」のように配布することに強い違和感を覚える。
京都市は役所に勤務する医師らと真摯に話し合いを重ね、それを決定したのか。
それにしてはあまりに生命を軽んじている。
医療にとっての「事前指示書」の意味と危険性
恐らく、市の配布した「事前指示書」を受け取った方の多くが、まるでアンケートを書くかのように記入し、少なくない方が積極的治療を「希望しない」欄にチェックするだろう。
しかし、実際に「終末期」にある訳ではなく、元気な時に記された指示は、少なくとも医療にとっては何ら意味のあるものではない。
本当に病気になって、初めて治療方針は問題になる。
そして日々変化する「症状」を受け止め、患者さんの意向を常に確認しながら、不断に治療方針を見直し、その場に応じて最善の選択をしていく他ない。
だが現実には「終末期」の患者さん本人から意向を聞くことが難しいケースが多い。
その時、医師のもとに自らが介在しない時点で記された京都市作成の「指示書」が、患者さんのご家族から持ち込まれたとき、一体どのように扱えば良いのか。
現場が困惑し、混乱することが危惧される。
国の医療費抑制のための「啓発」に同調
京都市の「終活」が報じられた直後、今度は国が「終末期医療に関する啓発資料」として「市民向け啓発パンフレットのひな型」を来年春に向けて作成するとの報道がなされた。
これは偶然だろうか？ 国が終末期医療を論じる時、少なからず医療費の抑制が意図されているのは明白と考えるが、京都市はそれに同調し、「トップランナー」で乗じたのか？
終末期医療を「尊厳」という言葉から問い直す動きがあるが、国が医療費抑制を進める情況にあって、それがどのように利用されるかはわかりきっている。
京都市はそのことを理解しているのだろうか。
市民の心を傷めつける恐れ
もう一つ重大なことは、京都市が行った「事前指示書」配布が、市民の心を傷めつけることである。
難病患者さんや障害のある人たち、現実に胃瘻や人工呼吸器を装着して生きている方々は、「事前指示書」配布をどのように受け止めるであろうか、どれだけ当事者である彼らを傷つけるものであるか。胃瘻や人工呼吸器の装着がすべて延命治療であるかのように描くことが、その人たちの「生」を否定する行為であることに、気づく感性が行政には求められるのである。
あの相模原市の事件で、逮捕された容疑者は信じ難い差別意識を隠さなかった。だがそれを醸し出す空気が今日、確かにこの日本を覆っている。
その空気に抗し、人権を守るべき存在が自治体である。京都市は人の死を語るのではなく、生きるための保障を充実すべきである。
私たちは、今回の終活リーフと事前指示書の配布を決定した行政判断を過ちと認め、撤回し、文書をすべて回収することを、強く要求する。
2017年5月30日
京都府保険医協会 理事長 垣田さち子
寄稿
事前指示書に関しての法的見解
弁護士 福山勝紀
第1 はじめに
京都市は、本年4月から、人生の終末期の医療に備えて自らの希望をあらかじめ書き留めておく「事前指示書」を各区役所等で配布し始めました。
「事前指示書」や関連するリーフレット等は、京都市のHPからもダウンロードできる形になっています。
「事前指示書」については賛否両論あるようですが、本コラムでは賛否ではなく、「事前指示書」に関する法的問題点を述べたいと思います。
第2 事前指示書等に関する情勢について
近時は、国立長寿医療研究センターやその他各病院などで事前指示書をHP上に掲載し、同書を元気なうちに書いておくことをすすめている医療機関も少なくないように見えます。
また高齢化社会に備えて、アドバンスケアプランニング、リビングウィルといった方法を取られている医療機関も少なくないようです。
終末期医療において、アドバンスケアプランニング等の方法を取り、より患者さん本人の意向に沿った治療を行っていくという過程自体は望ましいものといえそうです。
しかしながら、医療機関が事前指示書に頼りすぎるというのも問題と言えそうです。
以下では、その問題点に関して、京都市の「事前指示書」を踏まえて述べたいと思います。
第3 事前指示書の意味
1 当然ですが、自分の治療方針について決定するのは、最終的には自分自身です。
患者さん本人の意向確認なしに、医師が治療方針を決定することはできません。この点は、すでにインフォームドコンセントでも議論されていることかと思います。
2 京都市が配布している「事前指示書」には、以下のような記載があります（以下、抜粋）。
「1 基本的な希望
（1）痛みなど
□できるだけ抑えてほしい
□自然のままでいたい
□その他
（中略）
2 終末期になったときの希望
（1）心臓マッサージなどの心肺蘇生法
□希望する □希望しない □その他」
仮に、上記2（1）で心肺蘇生法を■希望しないとされていた場合に、医療機関が同書を確認して、心肺蘇生法を行わないということは問題ないのでしょうか。
結論的に申し上げると、答えはNOです。
「事前指示書」は文字通り、「事前」の意思を表したものにすぎません。治療方針を決定するのは、「事前」の患者さんではなく、その問題が起こった「現在」の患者さんです。
したがって、いくら「事前指示書」に延命治療を希望しない等と記載されていても、それが「現在」の意思を本当に表しているのかどうかは、十分に確認しなければなりません。
これまでにも医療機関の方で、患者さん本人に説明したうえで同意をもらい、また患者さん本人だけでなく、親しい家族も交えたうえで説明を行い、方針を決定するということをされていたかと思いますが、終末期医療の場合には、患者さん本人の意向を確認することは極めて困難であるため、ご家族のみに説明し、ご家族の意思を元に本人の意思を推測し、治療方針を決定せざるをえません。
もちろん、この時に「事前指示書」があれば、「現在」の患者さん本人も「事前指示書」に記載された通りの意思を持っているだろうと強く推測されますが、必ずしも事前指示書だけで医療機関が免責されると思われるのは誤りですのでご注意下さい。
第3 事前指示書の問題点
1 もし、「事前指示書」に記載されている患者さんの意思とご家族の意思が異なっている場合は、どうでしょうか。
「事前指示書」に従った治療方針を行ってよいのでしょうか。
それともご家族の意思に基づいた治療方針を行った方が良いのでしょうか。
これに対して答えはありません。あくまでケースバイケースとしか言いようがないところです。
2 また「事前指示書」およびご家族の意思にしたがって延命治療を行ったにもかかわらず、患者さん本人が「なぜ助けたのか」と述べてきた場合は、いかがでしょうか。そうではなく、ご家族が「なぜ助けたのか」と述べてきた場合はいかがでしょうか。
基本的に、事前指示書に加えて、ご家族に説明を行い、ご家族の意思に基づいて治療を行ったのであれば、医療機関側が責めに問われる必要はありません。
その旨、患者さん本人やご家族にご説明いただき、納得していただく必要があります。
第4 総括
これまで事前指示書が持つ法的問題点などについて述べてきましたが、あくまで事前指示書を書くかどうかは本人の自由であり、誰かに強制されるものではありません。
またこれを書いているからといって、必ずしも事前指示書の記載どおりに治療が行われるかどうか、またそうしなければならないかは臨床状況によります。
医療機関においては、上記のような問題点を踏まえて事前指示書を取り扱っていただければと思います。
