4月25日、ホテル日航プリンセス京都にて眼科診療内容向上会が、京都府眼科医会・京都府保険医協会の共催で開催された。参加者は83人。京都府眼科医会保険医療委員会委員長の松本康宏氏が講師を務め、個別指導の実態と最近の審査事情について解説を行った。

　今回の向上会は、そのほとんどが個別指導について、残りの時間は保険点数の適否についての説明だった。個別指導はほとんどの医療機関が未経験と思われるが、大切なことなので、協会と保険医療委員会の松本先生の調査結果をもとに、「不正確なところもあるかもしれませんが…」と前置きして始まった。

　法令に基づき保険医療機関や保険医に対して、行政機関が行う指導には、集団指導、集団的個別指導、個別指導がある。集団指導は地方厚生局および都道府県が、対象保険医療機関または保険医を一定の場所に集めて講習等の方式により行う。新規指定の保険医療機関には、1年以内にすべての所に指導があり、診療報酬改定時における指導等も集団指導である。集団的個別指導は、1件あたりの平均点数が高い保険医療機関について、平均点数が高い順に選定するとされており、診療所の場合は平均点数の1・2倍以上で、上位8％とされている。

　京都府内での集団的個別指導は100〜150件／年、新規個別指導は40〜80件／年、程度あった。近畿でみた眼科診療報酬の平均点は、京都は低い方であり奈良、福井（資料は一部）などは高かった。

　個別指導は当該保険医療機関に対して、個別に面接懇談方式により行うとされている。支払基金等、保険者、被保険者等から、診療内容や請求に関する情報の提供があったり、患者だけでなく元職員からの情報提供があったり、再指導であったり、集団的個別指導後も高点数が続く場合、集団的個別指導を拒否した場合などが選定の理由となる。全科的にみて個別指導の指摘・指導事項には、カルテ記載の不備・不適切、カルテ・レセプト病名不一致、レセプト病名など、他には特定疾患療養管理料や特定疾患処方管理加算の際のカルテ記載不備、診療情報提供料・薬剤情報提供料・時間外加算等の算定誤りや不備等が指摘されているなどの説明があり、指導後の措置には、おおむね妥当、経過観察、再指導、要監査とあり、改善報告書の提出が必要であったり、自主点検・返還へと進むなど、基本的な流れと重要なポイントが述べられた。

　続いて、請求のポイントを解説。6歳未満の小児創傷処理に限りテープ止めでも小児創傷処理が算定できる。虹彩光凝固・ピロカルピン点眼・高浸透圧薬点滴後も精密眼圧付加加算の算定が可能、白内障術後だけでなく後発白内障・網膜剥離の手術後も初回受診時には屈折検査と矯正視力の併算定が可能であるとし、以前にも話があった薬の適用間違いのいくつかを復習として述べられた。最後に眼底三次元画像解析の傾向的請求が多くなっていることへの注意で締めくくり、有意義な向上会は終了した。