社保研レポート　適切なレセプト作成のポイントを具体的に解説

第６３７回（１１／６）「カテーテル、ペースメーカー関連のレセプト作成の留意事項」
講師：京都府国民健康保険診療報酬審査委員会委員、坂口循環器科内科医院院長　坂口 佳司氏

　協会は１１月６日、第６３７回社会保険研究会を協会事務所の会議室で開催した。講師は国保審査委員で坂口循環器科内科医院院長の坂口佳司氏。「カテーテル、ペースメーカー関連のレセプト作成の留意事項」について講演した。当日は医療事務担当者を中心に５９人が参加した。

　講演は、具体的なレセプトを提示し、そのレセプトについてコメントを加えながら、適切なレセプトの提出を再考してもらう内容と機会を提供するものであった。

　ＰＴＣＡ（ＰＣＩ）に使用するバルーンやステントなどの機材については、本来「社会保険診療提要」の中に、使用の規定が設定されているが、その他の機材使用については十分な記載がない。このことは、多岐にわたるＰＴＣＡ（ＰＣＩ）の実際の医療行為を十分にカバーするものではない。しかし、規定がないからと言って、シース、ガイドワイヤーなどを無制限に使用してもよいわけではない。したがって、一定以上の機材に関しては詳記で説明することが不可欠であり、詳記のあるレセプトに関してはできる限りその詳記の内容に従って容認しようというものである。逆に、詳記で説明のない器材の使用に関しては、各審査委員会において、共通の基準に従い、減点査定をせざるを得ない！という方針を取っている。

　そこで、実際にはレセプト請求の際にどのような記載が求められるのか、良い例と悪い例の具体的なレセプト事例を示しながら、レセプト記載のポイントを懇切に解説した。「さあ、このレセプト、何か問題でも？」「心電図のないＣＰＫアイソザイム検査で心筋梗塞疑い？」「再審査請求時の請求理由―一時ペーシングを使用するために静脈に１本留置、対側造影及びカテーテル治療のために動脈に２本それぞれシースを留置しました」「詳細なしのレセプト」「これは事務点検で気がついてほしい」「適切でない詳記の例」「あえてこの病院の別のレセプトを例に挙げれば」「すっきり、あっさり、しっかりしたレセプトの一例」等々のレセプトを具体的に見ながら問題点とポイントを指摘。この指摘は、参加者の医療機関におけるレセプト請求を振り返る機会を提供したものとなった。

　今後も協会は、社会保険研究会の内容をできる限り保険請求に結び付けた内容で開催していきたい。