裁判事例に学ぶ14／外傷時は沈降破傷風トキソイドで能動免疫の賦活を

　平成１０年８月２３日、４７歳男（昭和２６年生）Ａは、玉葱を収穫するために農業用機械を操作中、ローラーに左手を巻き込まれ、拇指の指節関節部骨欠損、示指中節骨骨折・基節骨粉砕骨折、中指基節骨骨折を受傷し、拇指・示指には圧挫滅様の皮膚欠損を伴っていた。某日赤病院整形外科を救急受診し、洗浄・デブリードマンの上、午後４時１５分から８時まで骨接合術・皮膚移植術が実施され、抗生剤（パンスポリンＲ１ｇ×２回×６日間）が投与された。９月３日開口障害が生じ、７日午前２時３０分頃痙攣が始まり破傷風と診断され、集中治療室で入院加療され、１０月６日個室に移り、翌１１年１月１７日退院した。Ａは、ＤＰＴ（ジフテリア・百日咳・破傷風）３種混合ワクチン接種（昭和３９年導入・４３年から定期集団接種・平成６年に個別接種で基礎免疫付与）等なく破傷風の能動免疫がなかった。

　Ａは、ワクチン未接種など免疫能のない者の農作業中で汚染された深層に及ぶ創傷に対しては、発症の危険を予見して、?能動免疫に沈降破傷風トキソイド０・５mlを皮下または筋肉内注射、?受動免疫に、破傷風菌が受傷後約６時間で産生する毒素に対する抗毒素の抗破傷風ヒト免疫グロブリンＴＩＧを静注、?嫌気性菌のため開放創で処置、をしなかった医師の過失を根拠に提訴した（請求７１５万円）。

　裁判所は、基礎免疫のない者では、血中抗毒素濃度は初回接種から約１カ月後の２回目接種の１０〜１４日後に有効濃度（０・０１IU／ml）以上に達するので初回非接種で違反なく、ＴＩＧ２５０IU筋注では当日中に、静注では１時間以内に有効濃度に達し、６時間以内の有効な時期の創傷で、ＴＩＧを静注しなかった医師の過失を認め病院に２７０万円の支払いを命じた（旭川地判平１３・１０・１６、ＬＥＸ／ＤＢ　ＴＫＣ ２８０７１４８７）。

　１９４８年には、真症患者１９７９人、死亡（疑似・保菌含む）２１３８人と多く、１９８５年以降では患者５０人前後、死亡２０人前後に減少したが、死亡数は４０歳代後半以降に増加している。３回以上の接種歴があって５年以内か、５〜１０年で清潔で軽傷であれば接種不用であるが、それ以外ではトキソイドの接種が必要とされる。本人の知らぬ内に接種すれば追加免疫効果が生じたりもし（海老沢功氏意見）、昭和４２年以前誕生者には説明の上、初回と３〜８週後と２回は接種して、できれば更に６〜１８カ月後に３回目も接種する基礎免疫化も一策である。

　接種歴が１〜２回か不明の場合は、更に、清潔で軽傷以外、特に、水田・沼地・下水道での深く狭く汚い創傷などや畑など土壌による汚染創、動物の咬創、釘や木片などでの刺創、挫滅創で特に筋の挫滅を伴うもの、第３度熱傷、開放骨折、多発外傷などでは、ＴＩＧの投与が必要とされる。保険請求では査定されぬよう創の程度の記載を要する。

（同ニュース２００９・７?１０６より、文責・宇田憲司）