医療保険制度の基盤強化と医療費適正化計画の改定
「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案」（以下、法案）は「医療保険制度の基盤強化」として「前期高齢者医療」への給付費を対象とした保険者間の「財政調整」を変更する。これまでの前期高齢者（65歳～74歳）の加入数に応じた調整から「各保険者一人当たりの総報酬」も反映させる。これにより報酬水準の高い保険者では給付費が増加する一方、協会けんぽの財政負担は▲970億円となる。
さらに注目すべきは「都道府県医療費適正化計画の見直し」である。国の法案概要によれば、2024年からの第4期医療費適正化計画の「実効性」を高めるべく、「複合的なニーズを有する高齢者への医療・介護の効果的・効率的な提供」や「医療資源の効果的・効率的な活用」が打ち出されている。だがこの記載からは本改定の本質を伺えない。そこで「新旧対照条文」を見ると、驚くべき改定が施されようとしている。
それは「医療費適正化」の計画に定める事項の書きぶりが大きく変更されていることである。例えば、現在の法文では「住民の健康の保持の推進に関し、当該都道府県において達成すべき目標」と書かれているが、法案は「住民の健康の保持の推進に関し…医療費適正化の推進のために達成すべき目標」と変更。これは「医療の効率的な提供の推進」の項も同様である。すなわち、住民の健康の保持が結果として医療費適正化につながるという立場が法律上も放棄され、医療費適正化そのものが目的化されることを意味する。
その上で、「医療費適正化目標の達成に向け」「都道府県が留意すべきこと」に、現在の「地域における病床の機能分化および連携の推進」（≒地域医療構想の推進）と「地域包括ケアシステムの構築」に加えて「かかりつけ医機能の確保」が新たに書き加えられる。
医療・介護の連携機能および提供体制などの基盤強化
中心を成すのが「かかりつけ医」に関する新たな「制度」である。具体的な制度構想は大きく3点である（図）。
一つめは「医療機能情報提供制度の刷新」（24年4月施行）である。同制度は06年の医療法改定で導入され、病院などに対し、自らの医療機能にかかる情報を都道府県知事に報告するよう義務付けている。情報は京都府では「京都健康よろずねっとⅲ」に公表される。
具体的には「情報提供項目の見直し」と「全国統一システムへの移行」である。厚生労働省が「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会」（1月12日）に示した案では、一般不妊治療や生殖補助医療を追加する他、「オンライン資格確認により取得した診療情報を活用した診療」や「電子処方箋の発行」などが挙げられている。一方の「全国統一システムへの移行」は共通基盤（Ｇ－ＭＩＳ）を用いて、項目追加とともに24年4月に施行される。「かかりつけ医機能報告制度」も「刷新」の一環だが、具体的な項目は今夏に検討される。
二つめが「かかりつけ医機能報告制度」（25年4月施行）の創設である。「かかりつけ医機能」を「身近な地域における日常的な診療、疾病の予防のための措置その他の医療の提供を行う機能」と法定化し、その上で病院・診療所は自らのかかりつけ医機能を都道府県知事に報告する仕組みをつくる。報告内容は①日常的な診療の総合的継続的実施②休日・夜間等の対応③入院先の医療機関との連携、退院の支援④在宅医療の提供⑤介護サービス等との連携とされるが、詳細は法改定後の「省令」に委ねられる。報告を受けた知事は医療機関の機能を「確認」して公表する。
さらに、報告された内容を使い、先行して制度化された外来機能報告制度における「協議の場」での「協議事項」に組み込む。報告を求める医療機関は「かかりつけ医機能報告対象病院等」とされ、無床診療所も対象とみられるが、正確には不明であるⅳ。
三つめは、「患者への説明」である。これは、都道府県知事に報告を「確認」された医療機関が慢性期を有する高齢者に在宅医療を提供する場合など、外来医療での説明が特に必要な場合であって、患者が希望する場合に、かかりつけ医機能として提供する医療の内容について電磁的方法または書面交付により説明するよう努めるとされる。
歴史的にみて、かかりつけ医機能報告と外来機能報告制度の合体の意味するもの
歴史的にみれば「かかりつけ医」「制度化」は、小泉政権以来の医療制度構造改革の延長線上にある。国は医療費の「地域差是正」を目標に「効率的」で「平準化」された医療提供体制実現を目指し、「地域医療構想」（17年策定）では病床数をⅴ、「医師偏在指標」「医師確保計画」（20年度）では医師数を管理・コントロールすることを目指した。22年4月施行の「外来機能報告」と「かかりつけ医機能報告制度」の合体もその流れに位置付けられる。
外来機能報告は入院医療機関に対し、自らの外来機能（具体的には「医療資源を重点的に活用する外来」の占める割合等ⅵ）の報告を求め、地域の「協議の場」において、当該地域の「紹介受診重点医療機関」を決め、「かかりつけ医機能を担う医療機関」との役割分担を協議する仕組みである。これと「かかりつけ医機能報告制度」が組み合わさるのである。「紹介受診重点医療機関」と「かかりつけ医機能」を持つ医療機関に、地域の外来機能を二分化する流れが強まることは間違いない。
法改定に至る経緯において「財政審建議」（22年5月）が、開業医がコロナ禍に役割を発揮せず、フリーアクセスも役に立たなかったと批判し、イギリスのＮＨＳにおけるＧＰ制度を念頭に、患者が一人の「かかりつけ医」を登録する仕組みの制度化を求めた。今回は医療界の批判ⅶを受け、一足飛びに「登録制」には至らなかったが今後、今回の改定を足場により強制的な手段が講じられる危険性は高いだろう。
どんな事態にあっても医療を保障する政策と実践を
日本医師会の横倉義武名誉会長が会長を務める「これからのかかりつけ医の在り方を考える会」は1月30日に提言を発表した。提言はかかりつけ医の役割は狭い意味での診療・医療の提供にとどまらず、日常的な健康管理や相談支援、介護等福祉サービスとのハブ機能、「非常時の公衆衛生における役割」も求められていると指摘する。こうした貴重な動きにも学びながら、国が医療費適正化策として導入を狙う「かかりつけ医制度」に対抗し、コロナ禍を踏まえ、国民皆保険体制をステップアップさせ、どんな社会情勢にあっても確実に医療へのアクセスを保障する政策と実践が求められている。
ⅰ 出典：「全世代型社会保障改革の方針」（2020年12月）。同方針は菅政権下、「負担能力のある方に可能な範囲でご負担いただくことにより、後期高齢者支援金の負担を軽減し、若い世代の保険料負担の上昇を少しでも減らしていくことが、今、最も重要な課題」と記していた。
ⅱ 新型コロナウイルス感染症拡大期における高齢者などの「施設留め置き死」はすでにそうした情勢の到来を象徴しているといえる。また昨今ではメディアに登場する研究者が少子高齢化克服のために「高齢者の集団自決しかない」と発信し「炎上」した。
ⅲ http://www.mfis.pref.kyoto.lg.jp/ap/qq/men/pwtpmenult01.aspx
ⅳ この部分の解説にあたっては国保実務（第3348号・2023年2月20日号）を参照した。
ⅴ 国は2024年度からの新たな都道府県医療計画に向け、地域医療構想達成を迫る。府内でも福知山市民病院大江分院で病床削減がなされた他、民間病院でも病床再編が進み、着実に病床数は減少（2016年29,690床→2021年28,113床）している。
ⅵ 「医療資源を重点的に活用する外来」とは、入院の前後の外来など、診療報酬上、手術や処置、麻酔などを用いる医療内容を指す。その割合が、初診40％、再診25％以上であれば、当該医療機関は「紹介受診重点医療機関」になり得る基準を満たす。
ⅶ 協会は、制度化によらないかかりつけ医機能発揮を目指すべきとの提言を2022年6月に発表した。「かかりつけ医の『制度』ではなく、『機能』を発揮できる医療制度の在り方を求める提言」（2022年6月14日） https://healthnet.jp/informations/informations-38179
後期高齢者の負担増で
現役世代と公費負担を縮減
全世代型健保法案が国会提出
「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案」（以下、法案）が2月10日に閣議決定、国会提出され、3月16日に審議入りした。後期高齢者医療制度の被保険者に狙いを定めた「負担増」をもくろみ、現役世代の負担とともに国の負担も軽減するなど、現政権の医療・社会保障政策の地金を露呈している。
子育て支援拡充するも
後期高齢者は負担増
法案では出産育児一時金の支給額の引き上げが提案された。各医療保険が交付する補助金を現行42万円から2023年4月より全国一律で50万円に引き上げる。少子化克服を目的とするが注目すべきは、その「財源」である。「全世代で支え合う」として、新たに後期高齢者医療制度からの「支援」（実施主体である広域連合ごとに被保険者数を按分）を導入する。その財政影響について国は、協会けんぽや国保などは負担減少の一方、後期高齢者医療は24年度（満年度ベース）130億円の負担増としており、保険料の引き上げにもつながる。
「公平に支え合うため」
高齢者負担率の見直し
さらに法案は「後期高齢者負担率の見直し」を盛り込んでいる。現在、後期高齢者負担率（保険財政のうち高齢者自身の保険料で賄う割合）は、「公費5:現役世代からの支援金4:被保険者1」だが、24年度より「現役世代の負担上昇を抑制するため」「介護保険を参考に」負担率の設定方法を見直す。
介護保険では3年に一度、第1号・第2号被保険者の人口比に応じて負担割合を見直しており、現行では「公費5:第2号約3:第1号約2」である。財政影響について国は、協会けんぽや国保などは負担減少となるのに対し、後期高齢者医療は25年度（満年度ベース）820億円の負担増としている。国は、制度改定によって約6割（年金収入約153万円相当以下）の人が負担増とならないようにし、それ以外の層も24年度は緩和措置を図る。
以上に共通するのは高齢者（75歳以上）の負担増により、現役世代の負担を減らす政策手法である。だが、負担が減少するのは現役世代のみではない。後期高齢者負担率の見直しで、国負担も公費も50億円削減される。
全世代型社会保障改革は高齢者が制度を「支える側」となるよう求めⅰ、いわば高齢者を高齢者として扱わない。露骨な高齢者狙い撃ち政策が、結果として医療保障に対する国の財政責任の後退につながりかねないものである。また、こうした政策が社会の空気を変質させ、高齢者排除の機運を醸成する危惧さえあるⅱ。一方、法案は都道府県により強力な医療費適正化策の推進を図り、その具体策の一つとして「かかりつけ医機能報告制度」の創設を盛り込んでいる。
（「かかりつけ医」に関する内容・脚注は3面）
全世代型健保法案の概要
●こども・子育て支援の拡充
●高齢者医療を全世代で公平に支え合うための高齢者医療制度の見直し
●医療保険制度の基盤強化等
●医療・介護の連携機能および提供体制等の基盤強化（かかりつけ医機能含む）
選挙公示
理事長、副理事長、監事
京都府保険医協会の理事長、副理事長、監事、理事は、2023年5月31日で任期（2年）が終了します。任期終了にあたり理事長、副理事長、監事の選挙を、規約第14条・選挙規定第1章により、次の要領で行います。
▽公示＝3月25日（土）
▽立候補締切日時＝4月5日（水）午後4時
▽選挙する役職名※1＝理事長1人、副理事長5人、監事2人
▽任期＝2カ年：23年6月1日～25年5月31日
▽選挙日程・場所※2＝5月18日（木）午後2時15分より、ホテルグランヴィア京都（予定）にて第205回臨時代議員会を開催し選挙を行います。
▽立候補届出方法＝立候補届出書は協会の所定の様式1を使用し、所定の候補者経歴表を添付して立候補締切日時までに、本人が代議員会議長までご提出下さい。立候補届出書と候補者経歴表は協会事務局にあります。（選挙規定第6条1項・第7条）
▽所信表明＝投票による選挙が行われる時は、各候補者は代議員・予備代議員に所信の表明を行わなければなりません。その文書の字数は千字以内とし、立候補締切期日後3日以内に代議員会議長にご提出下さい。（選挙規定第9条1項）
▽選挙公報＝投票による選挙が行われる時は、代議員会議長は立候補届出書等の書類審査のうえ、速やかに選挙公報を作成し、代議員・予備代議員に送付します。（選挙規定第10条）
※1 理事（10数名）は規約第14条第3項により理事長が副理事長と合議して選任します。
※2 選挙規定第16条により、立候補届出のあった候補者が定数以内の時は投票を行わず、京都府保険医協会代議員会議長が候補者をもって当選人と決定します。
