「機能強化加算」、 かかりつけ医機能評価について

調査期間＝2018年7月6日～20日　対象者＝代議員89人回答数＝40（回答率45％）　内　訳＝内科系55％、外科系30％

初・再診料本体の大幅引上げを

　18年度改定で新設された初診料の機能強化加算は、「かかりつけ医機能を有する医療機関の初診を評価した」とされている。一方、6月15日に閣議決定された「骨太の方針2018」は「かかりつけ医の普及を進めるとともに、外来受診時等の定額負担導入を検討する」と明記した。診療報酬上の「かかりつけ医」が定義されたことにより、「外来受診時等の定額負担」導入が具体性を帯びてきている。
　協会は「外来受診時等の定額負担」に反対している。国の考えるような総合診療専門医、「ゲートオープナー機能」を担う「かかりつけ医」にまず受診しなければ、専門科の医師にかかれない、かかるために別途自己負担が必要となる制度はフリーアクセスを否定するものであり、認められない。
　以上を踏まえて、初診料の機能強化加算についてどう考えるか、かかりつけ医機能評価と外来受診時定額負担についてどう考えるか、アンケートを実施した。

7割が外来受診時定額負担に反対
　初診料の機能強化加算の届出状況については、「届出した」20％、「届出していない」78％であった。届出した8人は、同加算を全員算定していた。
　機能強化加算は「かかりつけ医機能に係る診療報酬を届け出ている医療機関において、専門医療機関への受診の要否の判断等を含めた、初診時における診療機能を評価する」として新設された。同加算の施設基準から考えて、地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、在医総管（支援診・支援病院に限る）を届けている診療所または200床未満の病院が「かかりつけ医」として定義されることをどう思うか質問したところ、「妥当でない」50％、「判断できない」33％、「妥当だ」15％の結果であった（図1）。
　次に、「骨太の方針2018」が示唆するように、かかりつけ医以外の医療機関の外来受診時に定額負担を求めることをどう思うか質問したところ、「反対」70％、「判断できない」15％、「賛成」13％であった（図2）。
　反対と回答した28人に理由を質問したところ、「患者のフリーアクセスを阻害すべきではない」68％、「かかりつけ医とその他の医師に差を設けるべきではない」57％、「これ以上患者負担を増やすべきでない」29％との回答であった（複数回答）（図3）。
　賛成と回答した5人に理由を質問したところ、「まずかかりつけ医にかかるべき」「フリーアクセスはある程度制限すべき」がともに60％、「患者負担を上げるべき」20％という結果であった（複数回答）。

かかりつけ医は一人だけに反対7割
　かかりつけ医を一人だけに決めてしまうような制度についてどう思うか質問したところ、「反対」68％、「判断できない」25％、「賛成」8％であった（図4）。
　患者が傷病ごとに専門科の医師をかかりつけ医として選択する考え方についてどう思うか質問したところ、「判断できない」38％、「賛成」35％、「反対」25％であり、意見が分かれた（図5）。
　国のいう「総合的な診療を行うかかりつけ医」について意見を求めたところ、20人の方から回答があった（グリーンペーパー9月号（9月25日発行）に掲載）。

初再診料本体の引き上げ望むが5割超
　初・再診料本体（200床以上病院が算定する外来診療料を含む）は、14年度の消費税率引き上げに伴う改定を除き、近年引き上げられておらず、低い評価に抑え込まれている。また、今回妊婦加算が新設されたが、時間外・深夜・休日加算、小児加算、小児科特例加算、外来管理加算なども引き上げられていない。
　一方、初診料の機能強化加算、再診料の地域包括診療加算など、施設基準を満たして届け出ることが必要な加算を作り、外来を担当する医療機関に格差を設けようとしている。
　以上を踏まえて、初・再診料の評価のあり方についてどう思うか質問した。
　「施設基準を満たして届け出た医療機関や、一定の条件の場合を評価するのではなく、初・再診料本体の評価を引き上げるべき」53％、「判断できない」28％、「初・再診料本体を引き上げるべきだが、加算等で評価する方が現実的で、やむをえない」13％、「初・再診料は現状程度で良い」5％、「機能に着目して引き上げる最近の改定方法こそが相応しい」3％との結果であった（図6）。
　この質問で、初・再診料引き上げを望む26人に、初・再診料本体について何点の引き上げを要望するかきいたところ、中央値で初診料はプラス70点、再診料プラス30点、外来診療料プラス20点という結果であった（図7）。2011年8月の全会員対象アンケート調査によれば、中央値で初診料はプラス168点、再診料はプラス58点引き上げてほしいとの結果であった。このことからも大幅引き上げが望まれることは明らかである。
　協会としては、この結果を踏まえて運動に取り組んでいく。