大阪高等裁判所部総括判事
大島 眞一

説明義務

1 説明義務とは？

　1995（平成7）年、厚生省（当時）の「インフォームド・コンセントの在り方に関する検討会」が報告書を発表し、医師等の十分な説明と患者の理解、納得、同意、選択の重要性を述べています。そして、1997（平成9）年の医療法改正により、「医師等の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない」旨の規定（医療法1条の4第2項）が設けられ、説明義務に関する本格的な議論が進んだといえます。
　医師が患者に対し治療方針等を説明する必要があるのは、患者がいかなる治療を受けるかについて「自己決定権」があるからです。
　近時、患者の「自己決定権」が重視されるようになった背景としては、①患者は、インターネット等の普及により容易に医学知識を取得することができる環境になり、一定の医学知識を有する者が多くなってきたこと②価値観の多様化により、決定を医師に任せずに、自己決定を望む者が徐々に増えてきたこと③慢性疾患のウエートが増し、対処方法も複数の選択肢があり、選択に際しては患者の人生観が影響することもあること④患者が医療上の決定に参加することによって治療に良い効果が表れる面もあること―等が指摘されています。
　説明義務違反は治療の結果の当否が問われているのではありません。医療行為の過程に患者が主体的に関与できなかったことを損害として捉えるものといえます。

2 説明義務の内容

　説明義務の基本となるのは、前回ご説明した「医療水準」（当該疾病の専門的研究者の間でその有効性と安全性が是認されているもの）です。医療水準になっている療法については説明義務を負いますが、医療水準として未確立の療法については、一般的に説明義務を負うものではありません。
　医師の注意義務違反の基準が医療水準である以上、いまだ医療水準となっていない療法についてまで、医師がその知見を獲得しておくべき義務があるわけではなく、したがって、説明義務を負うのも医療水準となっている療法に限られることになると一般的に考えられます。

3 最高裁判決

　もっとも、最高裁判所平成13年11月27日判決（民集55巻6号1154頁）は、説明義務に関する著名な判例ですが、説明義務を医療水準よりも広げました。
　事案は、1991（平成3）年、Ｙ医師に乳がんと診断され、その執刀により胸筋温存乳房切除術を受けた患者Ｘが、自身の乳がんは乳房温存療法に適しており、乳房を温存する手術を希望していたのに、Ｙ医師から十分な説明を受けないまま、意思に反して乳房切除術を実施されたとして、Ｙ医師に損害賠償を求めました。最高裁判所は、次の通り述べて、請求を棄却した大阪高裁判決を破棄し、差し戻しました（差戻し後の判決は、私が大阪高裁で関与しましたが、説明義務違反を認め、慰謝料100万円、弁護士費用20万円を認容しています）。
　「乳がんの治療法として、平成3年当時、胸筋温存乳房切除術は医療水準として確立していたが、乳房温存療法は未確立であった場合にも、医師が説明義務を負うと解される場合があることは否定できない。少なくとも、①未確立の療法が少なからぬ医療機関において実施されており②相当数の実施例があり③これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについて④患者が当該療法の適応である可能性があり、かつ、患者が当該療法の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合等においては、たとえ医師自身が当該療法について消極的な評価をしており、自らはそれを実施する意思を有していない時であっても、なお、患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法の内容、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法を実施している医療機関の名称や所在等を説明すべき義務がある」
　もともと医療水準として確立していない療法については、患者に説明する義務は一般的にはありませんが、患者からその療法について質問を受けたりして患者が強い関心を持っていることが分かった場合には、患者の自己決定権を尊重する見地から、医師の知っている範囲で説明義務を認めたものです。
　この最高裁判決は、説明義務の対象を単に医療水準のみから捉えずに、患者の自己決定権を中核に据え、患者が自己決定をする上で必要な説明は何かという観点から説明義務を捉えたものであり、説明義務を医療水準よりも広げたものであるといえます。
　ただし、上記最高裁判決は説明義務が生じる場合をかなり限定しており（上記①～④の要件を掲げています）、説明義務も医療水準の枠組みと無関係ではないことを示していると評価できると思います。

4 患者にいかに説明するか？

　説明義務や自己決定権は、以上のように捉えることができますが、患者の大多数は、医学的な知識に乏しく、自己決定権があるといっても通常はどのような決定をしてよいかは分からないと思います。そのため、専門的な知見を有する医師の適切なアドバイスは必要不可欠であるといえます。
　医師としては、患者の自己決定に必要な事項を説明した上で、自らの知識と経験に照らして、最適と考える医療行為を勧めることに何ら問題はありません。医師が単に考えられる医療行為を並列的に説明するだけでは、患者としてはどうして良いか困ってしまうと思います。医師としては、自らが最善と考える治療法を選択するように説得することもできると考えられます。
　ただし、あくまでその医師の意向とは異なる医療行為を希望する患者に対しては、医師としては、患者の希望する医療行為を実施するか（医師としてはそれを実施する義務を負うものではありません）、そのような治療法を実施している医療機関の説明等をして転医を勧める義務を負うと考えられます。

5 説明義務の免除

　説明義務が免除される場合としては、法令の規定に基づく強制的な医療行為が行われる場合（自傷他傷のおそれのある精神障害者等。精神保健福祉法29条、29条の2等）、救急医療等で説明している時間的余裕がない場合、患者が医師等ですでに自分の症状や今後の治療法等について十分な知識を有している場合等が挙げられます。
　では、患者が説明を受けたくない旨述べて説明を受けることを放棄している場合は、どうでしょうか。手術の危険性等怖い話は聞きたくないという患者がいることは確かなようであり、理論的には、説明を受けることは患者のためですから、それを放棄することは可能であると考えられます。
　ただし、悪い結果が生じた場合、そのことは聞いていないとして紛争になることも考えられますので、説明を受けることを望まない患者に対しても、必要最小限の説明をするか、患者の家族に対して十分に説明しておくのが相当と考えられます。特に、患者の家族である付添人がいる場合には、患者本人が説明を受けることを拒んだ場合には、付添人に説明すべき義務が生じると考えられます。