診療報酬は３.１％増、医科は１.５％増／支払基金の１１年度状況

　社会保険診療報酬支払基金（河内山哲朗理事長）は６月２５日の定例会見で、２０１１年度の診療報酬等確定状況（１１年４月診療分−１２年３月診療分）について、総確定件数が前年度に比べて２.７％増の９億１１６２万件、総確定金額が同３.１％増の１０兆４０７１億円だったと公表した。同年度の増加幅について、支払基金では自然増によるものとの見方を示した。

　このうち医療保険は確定件数が７億９１２８万件で同１.５％増、確定金額は８兆２４１５億円で２.４％増となった。医科だけを見ると確定件数は入院が６６６万件で１.１％減、入院外は４億３４９９万件で０.８％増だった。医科の確定金額は入院が２兆５１８４億円で１.４％増、入院外は３兆３３７５億円で１.６％増となり、合わせて５兆８５５９億円で１.５％増となった。生活保護の確定件数は４２１９万件で６.８％増、確定金額は１兆６３１３億円で４.８％増だった。

　医療保険と生活保護の確定状況を１件当たりの点数で比べると、医療保険が１３７４点だったのに対し、生活保護は３９１８点。同様に１件当たりの日数を見ると医療保険が１.１８日だったのに対し、生活保護では２.４２日となっていた。

　会見では電子レセプトでの算定状況についても１１年度後半の分析結果を示し、１カ月平均の算定点数が７１１億８５００万点で前年同期比で４.９％増となったことや、１カ月平均の算定回数が１０億２００万回で同５.６％増となったことを示した。

　また、会見では初めて特定の診療行為について電子レセプト算定回数の分析結果を示した。ハイリスク妊産婦関係の算定は、１０年度改定で急増した後も微増傾向にあり、１１年度後半の１カ月平均算定回数は４万７８７０回となった。同様に１１年度後半の人工透析の１カ月平均算定回数は６９万６９２６回で５時間以上の慢性維持透析が増える傾向を示した。デイケア関係は増加傾向を示しており、同４４万３７３６回となった。

●審査充実策で査定率向上
　１１年度事業については、審査事業でのコンピューターチェックの充実と１２年３月審査分から開始した突合点検・縦覧点検（東日本大震災被災地３支部を除く）を報告した。原審査査定点数に占めるコンピューターチェックの寄与率は１１年４月審査分の４１.５％に対し、１２年３月審査分は４７.４％に上昇した。

　１２年３月審査分での１万件当たりの査定件数は突合点検で１９.５件、縦覧点検で２.５件。１万点当たりの査定点数は突合点検３.１点、縦覧点検で０.４点となった。原審査での見落とし率も１１年４月審査分が１１.５％であったのに対し、１２年３月審査分は９.９％に低下した。

●突合「責別」では医療機関が９９.７％
　１２年３月審査分から始まった突合点検について、医療機関・調剤薬局のいずれの処方箋が不適切であったかを確認する責別確認の状況も分かった。同月審査分の医科査定件数１０万４３００件のうち、不適切とされた医療機関分の処方箋は９９.７％を占める１０万４０００件、調剤薬局分は０.３％の３００件だった。医科査定点数で見ると３０９２万３０００点のうち、医療機関分は３０７５万７０００点で９９.５％、調剤薬局分は１６万６０００点で０.５％という割合だった。（６/２６MEDIFAXより）